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    第一章   總  則

    第一條  為了切實保障參保人員患慢性特殊?。ㄒ韵潞喎Q“慢特病”)的用藥安全,保障醫?;鹩行Ш侠硎褂?。根據《遵義市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(遵府發〔2012〕28號)文件精神,結合我市城鎮職工基本醫療保險慢特病管理及運行情況,制定本辦法。

    第二條  市、縣兩級人力資源和社會保障部門負責慢特病的認定業務工作。參保人員在統籌地區范圍內可跨參保地在任何人力資源和社會保障部門申辦,社會保險經辦機構應當及時辦理。

    第二章  慢特病病種及月定額標準

    第三條  慢特病病種定為十三個病種,定額標準如下:

    高血壓?。ò榘衅鞴贀p害)150元、冠心病200元、腦梗塞后遺癥或腦出血后遺癥300元、癲癇300元、結核?。ɑ顒悠冢?00元、糖尿病300元、精神病400元、甲亢100元、帕金森氏病300元、類風濕性關節炎200元、系統性紅斑狼瘡400元、慢性腎病400元。

    申辦標準按照《遵義市慢特病申辦標準》規定執行(附件一)。

    第三章  慢特病的報銷范圍和報銷比例

    第四條  參保人員經認定為第三條所患疾病的,對所認定疾病有直接治療作用的基本醫療保險目錄內的口服(糖尿病人使用胰島素除外)西藥或中成藥,在定額標準內的費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷80%,參加城鎮居民醫療保險人員按居民醫療保險標準報銷。當月定額當月使用。當月定額沒有用完時,可多次刷卡購買慢特病藥物;當月定額用完后,不能繼續通過慢特病窗口刷卡購藥,超出定額標準的費用基本醫療保險基金不予支付。

    第四章  慢特病的辦理

    第五條  經市人力資源和社會保障部門、衛生行政主管部門確定的縣級及縣級以上綜合醫院為具有慢特病診斷資格的醫院。

    第六條  慢特病診斷資格醫院具有執業醫師資格(含臨床科室和醫技科室)的醫師方可為參保人員出具診斷意見等相關證明材料。各醫院根據慢特病病種、科室設置和診斷水平向所屬人力資源和社會保障部門上報慢特病診斷資格醫生名單,經所屬社會保險經辦部門會同衛生行政主管部門審核,上報市人力資源和社會保障部門核準后,建立慢性病診斷資格醫生信息庫。

    第七條  參保人員申報慢特病時,持慢特病診斷資格醫院具備慢特病診斷資格的醫生出具的與申報疾病相關的6個月內的診斷依據,包括病歷、檢查、化驗報告單、疾病證明書(精神病需提供精神病??漆t院的疾病證明書及相關診斷依據)等。參保人員可到遵義市范圍內任何人力資源和社會保障部門領取《遵義市城鎮職工(居民)醫療保險門診慢特病申報表》按規定填報。

    參保人員提供的資料齊全、符合申辦標準的,受理業務的社保局須即時辦理,并在參保人員“醫療保險手冊”上注明慢特病病種及復查時間,加蓋“遵義市基本醫療保險門診慢特病認定專用章”。及時錄入門診慢特病人員基本信息,建立慢特病信息庫。

    第五章  慢特病就醫服務管理

    第八條  原則上經人力資源和社會保障部門會同衛生行政主管部門認定的政府主辦的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)及以上醫療機構應為慢特病人員提供門診就醫、購藥服務。醫療機構要為選擇本醫院的慢特病參保人員建立慢特病健康檔案,為慢特病人員就醫建立綠色通道,嚴格按診療原則為慢特病人員進行合理檢查、合理治療、合理用藥。藥房開設專門的慢特病窗口,為參保慢特病人員提供方便快捷的服務。

    第九條參保人員經認定為慢特病后,須在居住地自愿選擇一家公立醫院作為慢特病門診就醫、購藥的醫療機構,原則上一年之內不得變更。因居住地搬遷等特殊原因,可憑有關證明材料到人力資源和社會保障部門申請辦理變更手續。

    異地居住人員在原已選擇的三家異地醫保定點機構中選擇1家二級或以上醫療機構作為慢特病門診就醫、購藥的醫療機構。

    第十條  慢特病人員就醫購藥時須憑社會保障卡或醫療保險IC卡刷卡購藥,政策規定內的費用由統籌基金向醫療機構支付,個人自負費用從社會保障卡(醫療保險IC卡)中扣除或以現金方式進行支付。

    第十一條  人力資源和社會保障部門要加強與醫療機構的溝通,及時掌握慢特病人員的治療情況,加強慢特病人員的跟蹤服務管理。必要時確定復查對象利用醫療保險基金進行相關檢查,對拒絕復查的人員和經復查后達不到申辦標準的人員,人力資源和社會保障部門將停止其享受慢特病的相關待遇。

    第六章  獎勵與處罰

        第十二條  人力資源和社會保障部門與獲得慢特病診斷資格、服務資格的醫生簽訂服務協議,對嚴格按診療原則如實出具診斷報告和因病施治、合理用藥的醫生,根據其服務量每年給予一定的經濟獎勵。

    第十三條  簽約醫生出具虛假診斷報告、證明材料和不因病施治、合理用藥的,根據《中華人民共和國社會保險法》、《處方管理辦法》、《執業醫師法》、《遵義市基本醫療保險服務醫生管理暫行辦法》相關規定予以處罰。

    第十四條  參保人員與定點醫院串通,以藥易藥,以藥易物或轉手倒賣藥品等違規行為的,依法取消醫院醫保定點服務資格和參保人員慢特病享受資格。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。

    第七章  附則

    第十五條  本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

    第十六條  本辦法于2013年9月1日起施行。