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    為貫徹落實《遵義市城鎮基本醫療保險慢性特殊病管理辦法》(遵府辦發〔2013〕130號)文件,切實保障基本醫療保險慢性特殊?。ㄒ韵潞喎Q“慢特病”)參保人員的門診用藥安全,規范就醫用藥行為,不斷鞏固和完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行機制,更好地服務于參保人員,根據《遵義市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(遵府發〔2010〕28號)、《關于調整全市城鎮居民基本醫療保險政策的通知》(遵府辦發〔2009〕24號)文件精神,結合我市實際,制定本實施細則。

    第一條  凡參加我市基本醫療保險并按規定繳納了基本醫療保險費的參保人員(含職工和居民,下同),患有《遵義市基本醫療保險慢性特殊病管理辦法》規定的慢特病病種,需要長期門診服藥治療的,可申請慢特病門診醫療待遇。

    第二條參保人員申請認定慢特病,提供的認定材料必須符合《遵義市基本醫療保險慢性特殊病申辦標準》的規定。提供的診斷證明、檢驗、檢查報告需由人力資源社會保障部門及衛生行政部門確定的具備基本醫療保險慢特病診斷資格的執業醫師出具。異地安置人員提供的認定材料中,診斷證明、檢驗、檢查報告需由居住地縣級或以上的綜合醫院出具。

    第三條申辦慢特病的參保人員,須提供完整資料,包括:出院記錄(門診病歷)、疾病證明書及檢驗、檢查報告單(其中精神病需出具精神病??漆t院的疾病證明書及相關診斷依據),填寫《遵義市基本醫療保險門診慢特病認定登記表》。資料齊全且符合申辦標準的,社保局應當即時辦理。

    第四條政府主辦(含民辦公助)的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、二級(縣級)及二級以上的醫療機構為我市基本醫療保險慢特病門診的定點服務管理機構(以下簡稱“定點機構”),名單見附件一。被確定為定點的醫療機構,需與社保局聯網運行。尚未聯網的定點機構,要于2013年12月31日前完成聯網工作。

    第五條慢特病門診購藥實行定點就醫管理。辦理了慢特病認定的參保人員,按照居住地就近的原則,在確定的定點機構中,必須選擇一家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院作為本人慢特病門診定點就醫、購藥機構;確因病情需要或地理條件限制,可在二級(縣級)及二級以上的定點機構中另選一家。選擇定點機構時,需填寫《遵義市基本醫療保險慢性特殊病定點服務管理機構登記表》(樣表見附件二),本人簽字確認后,可以在定點機構登記,也可在社保局登記。選定的定點機構原則上一年內不得變更,確因情況特殊需要變更的,應重新填寫《遵義市基本醫療保險慢性特殊病定點服務管理機構登記表》,經社保局變更后生效。

    2013年9月1日起,慢特病門診購藥全部納入定點機構刷卡結算,定點藥店不再從事慢特病門診刷卡業務。

    慢特病參保人員需在2013年9月1日至2013年12月31日期間,完成本人慢特病門診定點機構的選擇工作。選定了定點機構的慢特病參保人員,從選定之日起,須到選定的定點機構就醫購藥,在非定點機構發生的慢特病門診費用醫療保險統籌基金不予報銷。

    2014年1月1日起,慢特病參保人員未選擇本人定點機構的,慢特病門診購藥將不能刷卡結算,購藥所需的費用,由個人承擔,醫療保險統籌基金不予報銷。

    第六條  遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛生局聯合確定慢特病門診定點機構的處方醫師,建立處方醫師庫。慢特病門診處方,必須由處方醫師庫中的醫師開具。

    定點機構須認真如實記錄慢特病參保人員的姓名、性別、年齡、就診日期、主癥及重要體征、診斷、治療用藥、劑量及療程,開具的慢特病門診處方,需加蓋“遵義市基本醫療保險門診慢特病處方專用章”,并按月單獨整理成冊,單獨建檔管理。

    定點機構要根據參保人員已經認定的慢特病病種,在《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內,合理開具原則上具有直接治療作用的口服西藥、中成藥(糖尿病人使用胰島素針劑除外)。定點機構的處方醫師必須按照《處方管理辦法》的規定開具處方,處方必須使用藥品通用名稱(可括號加注商品名稱)。重復開藥、非慢特病開藥的,醫療保險統籌基金不予支付。

    第七條  慢特病門診購藥實行刷卡(新型社會保障卡或遵義市醫療保險IC卡)管理。認定了多個慢特病病種的,病種定額可合并使用。當月定額,當月有效。定額內的費用,按相關政策規定的比例報銷。由個人承擔的費用,可用醫療保險個人賬戶或現金支付;由醫療保險統籌基金支付的費用,社保局按月和定點機構結算。未刷卡產生的慢特病購藥費用,醫療保險統籌基金不予報銷。

    辦理了慢特病認定的異地安置人員或長期異地工作人員,應當在選定的定點醫院就醫購藥。所需費用由本人先行墊付,原則上每半年憑發票、處方(附方)及費用明細到所屬社保局按規定審核報銷。

    第八條  定點醫療機構要按照便民的原則,應為慢特病參保人員建立綠色通道、便民門診,方便慢特病參保人員就醫購藥。

    定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院及實行縣級公立醫院綜合改革的定點機構,慢特病門診用藥一律在貴州省集中招標采購平臺網上采購,一律實行藥品零加成;其他定點醫療機構執行國家現行的藥品購銷政策。

    定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院須設立慢特病藥品專柜,單獨建賬管理。慢特病門診用藥中,屬于非國家基本藥物的,按照實際發生金額的15%補償給定點機構;屬于國家基本藥物的,不再給予補償。為慢特病參保人員提供就醫、購藥服務,按照每人每月3元的上限標準據實獎勵給定點機構。

    二級(縣級)及二級以上的定點機構,建立了便民門診、綠色通道,為慢特病參保人員提供就醫、購藥服務,按照每人每月3元的上限標準據實獎勵給定點機構。未建立便民門診、綠色通道的,不予獎勵。

    二級(縣級)及二級以上的定點醫療機構具備慢特病診斷資格的醫師,出具的診斷證明材料經社保局認定為慢特病的,每認定一人按10元的標準予以獎勵。

    補償和獎勵的費用,按自然年度計算后分別由職工醫療保險、居民醫療保險統籌基金向定點醫療機構撥付,由定點機構進行管理分配。

    第九條  享受慢特病門診待遇的參保人員,符合基本公共衛生服務管理的病種統一納入國家基本公共衛生服務管理體系。慢特病參保人員應當主動配合所選的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院做好慢特病的建檔、隨訪、用藥登記等服務管理工作。

    定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院負責為轄區內慢特病參保人員建立完整的健康檔案,按規定進行隨訪服務管理。每年向社保局出具本轄區內慢特病參保人員建檔、隨訪及用藥登記材料,提出慢特病是否延期的初步建議。

    第十條社保局對已經認定的慢特病參保人員,可定期或不定期組織核查,核查所需的費用由醫療保險統籌基金支付。對拒絕核查或核查結果不再符合慢特病申辦標準的,社保局停止其慢特病門診待遇。

    第十一條各級人力資源和社會保障部門、各級衛生行政部門要加強對遵義市基本醫療保險慢特病門診的管理,按照各自的職能對社保局、定點機構及參保人員進行服務管理。

    第十二條  定點醫療機構的慢特病門診服務,納入協議管理,統一考核。

    第十三條本實施細則自2013年9月1日起施行。

    第十四條  本實施細則由遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛生局負責解釋。